入会申し込み

*のある箇所は必須入力です。

お名前*


例)木暮太郎

所属


例) 一般社団法人 木暮人倶楽部

※会社名・NPO・団体名など所属をご記入ください(個人の方は未記入)

ご住所

郵便番号(半角)*

例) 1130023(ハイフンをいれないで数字のみ入力してください)

都道府県*

ご住所*

例) 千代田区三崎町3-10-5

建物名など:

例) 原島第三ビル 2階

電話番号(半角)*


例) 03-6801-8654

E-mail(半角)*


例) abc@abc.com

確認用[再入力]

参加会員*

正会員研究者会員賛助会員学生会員

掲載希望*

当サイトや広報チラシに会員名の掲載を希望しますか?

*賛助会員、学生会員の掲載は行っておりません。

希望する希望しない

希望する場合は、下記もご記入ください。

掲載名称:

例) 一般社団法人 木暮人倶楽部

リンク先URL(半角):

例) http://www.kogurebito.jp/

名刺

作成希望

木暮人倶楽部では、入会後の正会員と研究者会員には希望により、勧誘のために名刺を作成しております。100枚4,000円(税込・送料別)(受付完了後に一か月程で登録住所に請求書と一緒に郵送致しますので、請求金額をお振込下さい)

名刺の作成を希望しますか?

希望する希望しない

希望する場合は、下記もご記入ください。

所属組織名称:

例)一般社団法人 木暮人倶楽部

肩書名称:

例)代表取締役社長

電話番号(携帯でも可) :

例)
03-1234-5678

E-mail(半角):

例) abc@abc.com